关于办理《母婴保健技术服务执业许可证》等相关证件的通知

申请单位： 地    址：
机构类别：
所有制形式：
申请技术服务项目	遗传病诊断
	产前诊断
	婚前医学检查
	助产技术
	结扎手术
	终止妊娠手术
	其它
提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本； （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； （3） （4） （5）

机构名称				机构评审批准等级：        级    等
登记号（医疗机构号码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他  （   ）
隶属关系	（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他                                                  （    ）
主管单位名称
服务对象    （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员       （    ）
机构地址
电话			传真		邮政编码□□□□□□
法 定 代 表 人		姓名        性别  □男□女		主 要 负 责 人	姓名        性别  □男□女
		出生年月        专业			出生年月        专业
		职务            职称			职务            职称
		最高学历			最高学历
服务方式    社区母婴保健□  门诊□  住院□  家庭病床□  巡诊□  其他□
床位数
备注

代码      诊疗科目              备注

代码      诊疗科目              备注

□01.      妇女保健科 □01.01    青春期保健 □01.02    围产期保健 □01.03    更年期保健 □01.04    妇女心理行为 □01.05    妇女营养 □01.06    女职工职业保健 □01.07    其他   □02.      儿童保健科 □02.01    集体儿童保健 □02.02    儿童生长发育 □02.03    儿童营养 □02.04    儿童心理行为 □02.05    儿童五官保健 □02.06    儿童康复 □02.07    其他   □03.      婚检专科 □03.01    男性婚检 □03.02    女性婚检   □04       妇产科 □04.01    妇科 □04.02    产科 □04.03    计划生育 □04.04    内分泌 □04.05    生殖健康 □04.06    其他   □05       儿科 □05.01    新生儿急救 □05.02    小儿传染病 □05.03    小儿消化   □05.04    小儿呼吸 □05.05    小儿心脏病 □05.06    小儿肾病 □05.07    小儿血液病 □05.08    小儿神经病学 □05.09    小儿内分泌 □05.10    小儿遗传病 □05.11    小儿免疫 □05.12    小儿营养不良性疾病防治 □05.13    其它

□06.      内科   □07.      外科   □08.      眼科   □09.      耳鼻咽喉科   □10.      口腔科   □11.      皮肤科   □12.      精神科   □13.      传染科   □14.      麻醉科(手术室)   □15.      医学检验科 □15.01    常规检验 □15.02    生化检验 □15.03    内分泌检验 □15.04    临床免疫 □15.05    遗传检验：细胞检验分子检验 □15.06    其它     □16.      病理科   □17.      医学影像科 □17.01    X线诊断专业   □17.02    超声诊断专业 □17.03    心电诊断专业 □17.04    脑电及脑血流图诊断专业 □17.05    神经肌肉电图专业 □17.06    其它   □18.      中医科   □19.      其它

职工总数              其中卫生技术人员数            行政后勤人员数
妇女保健科	主任医师	副主任医师	主治医师	医  师	医  士
儿童保健科	主任医师	副主任医师	主治医师	医  师	医  士
婚检专科	主任医师	副主任医师	主治医师	医  师	医  士
	女  男	女  男	女  男	女  男	女  男
妇 产 科	主任医师	副主任医师	主治医师	医  师	医  士	助产士
儿 科	主任医师	副主任医师	主治医师	医  师	医  士
遗传科室	主任医师	副主任医师	主治医师	医  师	医  士
泌尿专科	主任医师	副主任医师	主治医师	医  师	医  士
检 验 科	主任检验师	副主任检验师	主治检验师	检验师	检验员
医技科室	主任技师	副主任技师	主管技师	技  师	技术员
护理专业	主任护师	副主任护师	主管护师	护  师	护  士	护理员

申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称
上级主管部门签署意见	年   月   日（章）

审查   人员   意见	签字：      年   月   日
主管领   导意见	签字：      年   月   日
局长   核批	签字：      年   月   日

登记号    □□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别:	名称:
地址:                                邮编: □□□□□□
法定代表人(主要负责人):	所有制形式:
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目:

批准文号			核准日期
领证人签字:                   领证日期:
发证人签字:                    发证日期:
登记文件、   证件和资料   归档情况		档案管理人员签字：   年 月 日
医疗保健机构开展   母婴保健技术服务   登记、公告、刊登   情况记录		记录人签字：    年 月 日
备 注

姓 名		性 别		年 龄		照   片
工作单位			学    历
毕业医 学院校			所学专业
技术专科			技术职称
申请考 核项目	1、助产术；2、结扎手术；3、终止妊娠手术；   4、婚前医学检查；5、遗传病诊断；6、产前诊断。
专业技术 培训经历
专业技术 工作简述

单位意见	单位盖章 负责人签字                        年    月    日
上级主管 部门意见	单位盖章 负责人签字                        年    月    日
县级卫生 行政部门 考核审批 意    见	单位盖章 负责人签字                        年    月    日
市级卫生 行政部门 考核审批 意    见	单位盖章 负责人签字                        年    月    日
省级卫生 行政部门 考核审批 意    见	单位盖章 负责人签字                        年    月    日

医疗机构名称
医疗机构地址
法定代表人或主要负责人					（签章）
许可证原起止日期			从    年  月  日起至    年  月  日
年度校验情况		校验结论				合格/不合格
		校验时间				年   月   日
申请 单位	（盖章）
申请日期	年     月     日
联系人				联系电话
上级主管 部门意见	（盖章） 年   月   日